适用人群：

已参加潍坊市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险并同步参加相应职工大额医疗费用补助和居民大病保险的参保人员，均可按规定购买潍坊惠民保，无年龄、性别、职业、既往病史等限制条件。

保障日期：

2025年1月1日0时-2025年12月31日24时

“潍坊惠民保”2025年升级亮点：

1.23周岁（含）以下人群保费标准为每人每年99元。

2.新生儿和当年退役军人可随时投保，享受当期惠民保待遇。（保障期限内，自当年度基本医保待遇享受之日起至2025年12月31日享受待遇）

3.潍坊市医疗救助对象保费每人每年30元，保障期限内，享受与其他人群相同保障待遇。

4.对2024年、2025年连续投保且上年度未发生理赔的非既往症患者，保障责任一、二起付线降低至1.5万元，1.5万元-1.8万元的费用，报销比例为10%，1.8万元以上部分报销比例不变。

5.扩大责任三保障范围，参保人在基本医疗保险定点医疗机构住院或门诊慢特病合规治疗发生的医保政策支付范围外的必需药品、医用耗材和诊疗项目费用，纳入保障责任三中。

保障范围：

参保人员在保障期限内就医所产生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、医疗救助等报销后，纳入潍坊惠民保待遇保障范围。

参保人在基本医疗保险定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，经基本医疗保险等报销后的个人自付部分（不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分），年度起付标准为1.8万元（与责任二合并计算起付标准）。起付标准以上的医疗费用实行分段报销，1.8万元（不含）至5万元（含）的部分，非既往症人群报销比例为30%，既往症人群报销比例为10%；5万元至10万元（含）的部分，非既往症人群报销比例为50%，既往症人群报销比例为30%；10万元至50万元（含）的部分，非既往症人群报销比例为80%，既往症人群报销比例为60%；50万元以上的部分，非既往症、既往症人群报销比例均为95%；年度报销限额为150万元（与责任二合并计算限额）。

异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低5%。

对2024年、2025年连续投保且上年度未发生理赔的非既往症患者，保障责任一、二起付线降低至1.5万元，1.5万元（不含）至1.8万元（含）的费用，报销比例为10%，1.8万元以上部分报销比例不变。

2024年12月31日（含）前在医保系统审批通过的门诊慢特病病种信息的人群，为既往症人群（不区分疾病病种）。

责任二：医保范围内门诊慢特病自付费用

（含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用）

参保人在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合潍坊市基本医疗保险支付范围的门诊慢特病医疗费用（含对应门诊慢特病病种“双通道”药品费用），经基本医疗保险等报销后的个人自付部分（不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分），年度起付标准为1.8万元（与责任一合并计算起付标准），起付标准以上的医疗费用，非既往症人群报销比例为70%，既往症人群报销比例为40%，年度报销限额为150万元（与责任一合并计算限额）。

对2024年、2025年连续投保且上年度未发生理赔的非既往症患者，保障责任一、二起付线降低至1.5万元，1.5万元（不含）至1.8万元（含）的费用，报销比例为10%，1.8万元以上部分报销比例不变。

2024年12月31日（含）前在医保系统审批通过的门诊慢特病病种信息的人群，为既往症人群（不区分疾病病种）

（含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用）

参保人在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合潍坊市基本医疗保险支付范围的门诊慢特病医疗费用（含对应门诊慢特病病种“双通道”药品费用），经基本医疗保险等报销后的个人自付部分（不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分），年度起付标准为1.8万元（与责任一合并计算起付标准），起付标准以上的医疗费用，非既往症人群报销比例为70%，既往症人群报销比例为40%，年度报销限额为150万元（与责任一合并计算限额）。

对2024年、2025年连续投保且上年度未发生理赔的非既往症患者，保障责任一、二起付线降低至1.5万元，1.5万元（不含）至1.8万元（含）的费用，报销比例为10%，1.8万元以上部分报销比例不变。

2024年12月31日（含）前在医保系统审批通过的门诊慢特病病种信息的人群，为既往症人群（不区分疾病病种）。

参保人在基本医疗保险定点医疗机构住院或门诊慢特病合规治疗发生的医保政策支付范围外的必需药品、医用耗材和诊疗项目费用（不含潍坊惠民保责任一、责任二、责任四、责任五范围内费用及不含住院期间普通门诊费用），包括超医保适应症、超过医保支付标准以上的部分，年度起付标准为1.5万元，起付标准以上的费用，非既往症人群报销比例为12%，既往症人群报销比例为7%，年度报销限额为80万元。

异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低5%。

2024年12月31日（含）前在医保系统审批通过的门诊慢特病病种信息的人群，为既往症人群（不区分疾病病种）。

参保人员在有开具特定高额药品处方资格的定点医院诊断罹患重大疾病，需使用《潍坊惠民保特定高额药品目录》中的药品（特定药品目录中15种特定高额药品），持《潍坊惠民保特定高额药品使用评估表》和处方（医生开具的处方应经医保处方电子化平台流转的，须开具电子处方）在就诊医院、指定药店发生的药品费用，年度起付标准为1万元（与责任五合并计算起付标准），非既往症人群报销比例为60%（使用英飞凡、普吉华、倍利妥报销比例为30%），既往症人群报销比例为40%（使用英飞凡、普吉华、倍利妥报销比例为20%），年度报销限额为100万元（肿瘤电场治疗限额20万元）。

既往症定义：2024年12月31日（含）前已确诊的且属于责任四清单内药品适应症的疾病。

参保人员罹患重大疾病，需使用《潍坊惠民保特定特殊疗效药品目录》中的药品（特定特殊疗效药品目录中6种药品），持定点医疗机构处方（医生开具的处方应经医保处方电子化平台流转的，须开具电子处方）在就诊医院、指定药店发生的药品费用，年度起付标准为1万元（与责任四合并计算起付标准），报销比例为70%，年度报销限额为30万元。

费用补偿原则及待遇核算

本保险属于费用补偿型医疗保险，合同适用补偿原则。参保人的医疗费不可以重复报销。参保人已经从社会基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、医疗救助、工作单位或任何第三方（包括任何商业医疗保险）等获得相关住院的医疗、药品费用补偿，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。参保人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，参保人获得的各项费用补偿金额以参保人实际支出的符合潍坊市基本医疗保险规定的合理且必需的医保范围内住院自付费用；医保范围内门诊慢特病自付费用（含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用）；医保支付范围外自费费用；特定高额药品费用及特定特殊疗效药品费用为限。

待遇管理

1.参保人享受基本医保待遇，但未使用基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险赔偿责任；对于不符合参保条件的人员，本产品不承担保险责任。

2.参保人首次参加基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断医保参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任；

3.2025年3月20日二十四时为投保缴费截止日,在规定时间内足额缴纳潍坊惠民保费用的参保人员，自2025年1月1日零时至12月31日二十四时享受年度潍坊惠民保待遇。因故暂停或终止基本医疗保险待遇的，同步暂停或终止潍坊惠民保待遇。

4.建立负面清单。将存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健、整形美容等非医疗作用的诊疗服务项目、耗材纳入负面清单，清单内的诊疗服务项目、耗材费用不列入潍坊惠民保保障范围。